交通事故でも健康保険は使えます

交通事故でケガをされ病院に行った際、窓口で健康保険証を出した時に「事故では保険証は使えません」と断られたことは有りませんか?
しかし、所定の手続きさえ踏めば交通事故の治療でも健康保険証は使えます。単独事故ではもちろんの事、相手がある場合での被害事故、加害事故等、どの場合でも使えるのです。その場合条件として、社会保険に加入の方は各企業の総務担当者や顧問社会保険労務士、管轄社会保険事務所、また国民健康保険にご加入の方は市町村役場の国保窓口で「第三者行為による傷病届」という書類をもらい記入・捺印し提出する必要があります。これは健康保険が病院に治療費を立替払いした後、健康保険より加害者の過失割合に応じて、加害者に健康保険が支払った治療費を求償する為の資料となります。この書類があれば基本的に病院は健康保険を使うことを拒むことはできないのです。

健康保険を使うメリット

特に被害者に過失割合がある時には、賠償額に大きな差が出ます。例えば被害者に20%の過失割合がある場合は下記のとおりになります。

損害項目 健康保険を使わない場合
(自由診療点単価20円の場合)
健康保険を使った場合
(社会保険本人負担30%)
差額
治療費(注1) 200万円 30万円 170万円
休業損害 50万円 50万円 なし
慰謝料 70万円 70万円 なし
損害賠償額合計 320万円 150万円 170万円
過失割合(20%)
被害者負担
-64万円 -30万円 34万円
損害賠償額(80%分注2) 256万円 120万円 136万円
被害者受け取り金額
(注2-注1)
56万円 90万円 34万円

一見すると自由診療では賠償額が大きくなりますので、自由診療の方が被害者に有利なように見えます。しかし、被害者が実際受け取ることができるのは「注2」の相手損害賠償額から実際にかかった治療費(注1病院支払い分)を引いた金額なのです。よって上記表をご覧になっても解る通り、健康保険を使った方が被害者の方が実際に受け取れる金額が多くなります。

ケガの治療費についてですが、自由診療と健康保険を使った場合なぜこのような差ができるのでしょうか。
それは病院での治療費を計算するする上で「点数」計算をしていることによります。点数計算は通常の傷病の場合「1点当たり10円」で設定されることが多いのですが、自由診療の場合1点当たり20円でも30円にでも自由に設定してよいことになっていることから「自由診療」と言われ、これだけの差になります。最近は労災同様の標準単価で交通事故患者を診療される病院が多くなりましたが、一部ではまだ病院で1点20〜30円で設定されています。(特に新規開業の医院だとこの傾向が強いようです)
上記表の場合、初診から完治まで”100,000点”であったと仮定しております。健康保険の場合は100,000点×10円×30%=30万円、自由診療の場合100,000点×20円=200万円となっているのです。
病院からしてみれば自由診療の方が儲かることになりますので健康保険証の利用を断りたくなるのもわかる気がしますが・・・。
結果的に自分が本来受け取れるべき分の一部を病院に払っていることになります。

しかし実際には多くの被害者の方は健康保険を使うことに抵抗を示されます。これには被害者意識が強いこと、医療機関が協力的でないこと、手続きが面倒なこと、加害者の保険会社の話だから信用できないなど色々有るようですが、よくお考えになっていただければ健康保険を使った方が良いことは一目瞭然でしょう。


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